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Trattamento della psoriasi ungueale: comparazione tra inibitori di piccole molecole e farmaci biologici

I-Hsin Huang, Po-Chien Wu, Ting-Hua Yang, Hua Li, Yu-Ting Huang, Ying-Chih Cheng, Po-Hsiu Kuo, Ya-Han Lee, Yu-Chen Huang, Yu-Kang Tu


Obiettivi educazionali per questo articolo:

  • Approfondire le differenti opzioni terapeutiche per il trattamento della psoriasi ungueale, in particolare con un confronto tra gli inibitori di piccole molecole e i farmaci biologici.

Introduzione

  • La psoriasi è una patologia immuno-mediata con coinvolgimento cutaneo e articolare, che si può associare a multiple comorbilità.
  • Il coinvolgimento ungueale si riscontra in circa l’80% dei pazienti con psoriasi cutanea ed artropatica e in circa il 50% dei soggetti con le sole manifestazioni cutanee.
  • La rapida risoluzione delle manifestazioni cutanee e la remissione a lungo termine sono elementi chiave per mantenere una buona qualità di vita.
  • I trattamenti della psoriasi ungueale sono molteplici. I trattamenti topici hanno come limite principale la scarsa penetrazione attraverso la lamina ungueale. I farmaci biologici modulano la risposta biologica agendo attraverso un’inibizione del TNF-α, IL-12/23, IL-23 e IL-17-A. Gli inibitori di piccole molecole, tra cui l’inibitore orale della fosfodiesterasi 4 e della Janus chinasi, regolano i mediatori infiammatori.
  • Sono state realizzate in letterature numerose metanalisi “a rete” (o network metaanalysis, NetMa) per comparare l’efficacia di questi trattamenti per la psoriasi e l’artrite psoriasica, ma nessuno per valutare in maniera specifica la patologia ungueale.
  • L’obiettivo del presente lavoro è quello di fornire una revisione sistematica e una NetMa per confrontare gli inibitori di piccole molecole e i farmaci biologici nel trattamento della psoriasi ungueale.

Metodi

  • La NetMa è stata realizzata secondo il sistema delle Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses guidelines. Il disegno dello studio è stato registrato su PROSPERO (CRD42020170091).
  • È stata valutata l’efficacia degli inibitori di piccole molecole e dei farmaci biologici rispetto al placebo nel trattamento della psoriasi ungueale.
  • L’obiettivo primario è stata la valutazione della variazione percentuale degli score ungueali in relazione ai sintomi clinici, tra cui il più comune è il nail psoriasis severity index (NAPSI).
  • L’obiettivo secondario è stata la valutazione dei tassi di raggiungimento di un miglioramento del 50, 75 e 100% del NAPSI (NAPSI 50, 75 e 100).
  • Sono stati valutati gli studi pubblicati in PubMed, EmBase, Cochrane Library (CENTRAL) e Web of Science (ultima ricerca il 10 marzo 2020), tramite indagine di un bibliotecario del Wan Fang Hospital.
  • I termini di ricerca sono stati: “nail psoriasis” o “nail disease” o “psoriatic nail” in associazione a “small molecule inhibitors” e “biologics”.
  • Sono stati considerati criteri di inclusione: 1) trial clinici randomizzati controllati o studi di comparazione con almeno due bracci di terapia sistemica (incluso il placebo), 2) studi con almeno un obiettivo di valutazione specifico di coinvolgimento ungueale, come NAPSI, NAPSI modificato, physician global assessment o altri.
  • Sono stati esclusi case report, review e linee-guida. I titoli e gli abstract degli articoli selezionati sono stati valutati in maniera indipendente da due autori, in caso di disaccordo è stato coinvolto un terzo revisore.

Risultati

  • Sono stati identificati 39 studi su 15673 pazienti con psoriasi ungueale (35 trial clinici randomizzati controllati, 3 studi retrospettivi comparativi e 1 studio comparativo prospettico).
  • Sono stati inclusi nella metanalisi 11 tipologie di trattamento, dopo l’esclusione di golimumab e certolizumab per insufficienza di dati.
  • Un totale di 19 studi di comparazione su 11 trattamenti ha riportato la percentuale di miglioramento dello score ungueale a 10-16 settimane.
  • La NetMa ha mostrato che tutti i trattamenti sono stati significativamente superiori al placebo. In base alla surface under the cumulative ranking curve (SUCRA), tofacinib è stato ritenuto il migliore degli 11 trattamenti seguito da infliximab.
  • Infliximab è stato superiore rispetto ad altri due inibitori del TNF-α (adalimumab ed etanercept).
  • Sono stati inclusi 11 articoli sulla percentuale di miglioramento dello score ungueale a 24-26 settimane su un totale di 8 bracci di trattamento. Tutti i trattamenti sono stati significativamente superiori al placebo. In base alla SUCRA, ixekizumab è stato ritenuto il migliore, seguito da infliximab. Infliximab è stato superiore ad adalimumab ed etanercept anche a 24-26 settimane.
  • È stata condotta la NetMa sul raggiungimento del NAPSI 100, riportato in 6 studi su 5 trattamenti. Tutti i trattamenti ad eccezione di ustekinumab hanno permesso di ottenere un miglioramento significativamente maggiore del placebo. In base alla SUCRA, ixekizumab è stato considerato il migliore dei 5 trattamenti, seguito da adalimumab.

 

Discussione

  • Secondo la presente NetMa tutti gli agenti immunosoppressivi hanno determinato un miglioramento significativo degli score ungueali rispetto al placebo a 10-16 settimane e a 24-26 settimane.
  • A 10-16 settimane tofacitinib ha determinato il miglioramento più significativo, seguito da infliximab. I risultati di tofacitinib possono essere spiegati dalla mancanza di comparazione con altri agenti, ma solo con il placebo. Di conseguenza, il grado di evidenza relativo all’azione di tofacitinib è basso. Inoltre, la miglior efficacia di tofacitinib è stata riscontrata con un dosaggio di 10 mg bid, superiore a quella approvata dalla US Food and Drug Administration. Escludendo quindi tale dosaggio, infliximab ha permesso di raggiungere la miglior efficacia.
  • A 24-26 settimane o in relazione al NAPSI 100, ixekizumab si è dimostrato essere il trattamento migliore.
  • Sia nel periodo di 10-16 settimane che in quello di 24-26 settimane, infliximab ha permesso di ottenere i maggiori miglioramenti tra gli inibitori del TNF-α, seguito da adalimumab.
  • L’artropatia psoriasica delle articolazioni interfalangee distali e la psoriasi ungueale sono fortemente correlate a causa della stretta associazione anatomica tra le strutture ungueali e quelle articolari.
  • Una recente NetMA ha dimostrato che infliximab e ixekizumab permettono di ottenere i migliori risultati nel trattamento dell’artropatia psoriasica, in linea con quanto riportato nella presente NetMa sulla patologia ungueale.
  • Un intervallo temporale di circa 4-6 mesi viene considerato ragionevole per valutare gli effetti della terapia.
  • I limiti della presente NetMa comprendono il numero limitato di dati su tofacitinib e sul suo dosaggio. Gli studi su golimumab e certolizumab sono stati esclusi per la mancanza di dati sulla deviazione standard e l’errore standard. Sono stati inclusi gli studi comparativi su adalimumab, infliximab ed etanercept a causa della scarsità di trial clinici randomizzati controllati di confronto head-to-head. Infine, molti studi non hanno fornito dati sul follow-up a lungo termine.

Conclusioni e prospettive

  • Tra tutti gli agenti, tofacitinib e ixekizumab hanno dimostrato la miglior efficacia nel trattamento della psoriasi ungueale, rispettivamente a 10-16 settimane e a 24-26 settimane.
  • Sono comunque necessari più studi sull’efficacia a lungo termine di tofacitinib.
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